Il s'agit d'une nouvelle complémentaire Santé Collective

Il s'agit d'un changement d'assurance

Quel est le nom de l'assureur, si déjà assuré(e) ? (Ex : Swiss Life, AXA, AG2R,...)

Société

Nom de l'entreprise

SIRET

Société en cours de création

Adresse de domiciliation de la société

Dirigeant

Nom*

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Prénom*

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Date de naissance (par exemple : 01/01/1990 pour le 1er janvier 1990)*

Ce champ est obligatoire

Téléphone*

Ce champ est obligatoire

Adresse e-mail*

Ce champ est obligatoire

Je connais la convention collective nationale de l'entreprise

Saisir le numéro de CCN de l'entreprise, si connue

De combien de personne est constituée l'entreprise?

Quel est l'âge moyen du personnel ?

Combien de salariés cadres sont à assurer ?

Combien de salariés non cadres sont à assurer ?

Des arrêts maladie ou des mi-temps thérapeutique sont en cours

Quelle prise en charge par la société souhaitez-vous ? (minimum 50%)

Niveau de couverture souhaitée

Minimum de la CCN

Moyen

Elevé

Je souhaite permettre aux salariés l'ajout de renforts

Je souhaite permettre aux salariés l'intégration de leur famille sur la couverture Santé

Une information à communiquer? Une situation particulière ? Dites-nous tout !

J'accepte que ces données soient stockées et traitées dans le but d'établir un contact. Je suis conscient que je peux révoquer mon consentement à tout moment.*

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