Il s'agit d'une nouvelle Prévoyance

Il s'agit d'un changement d'assurance

Quel est le nom de l'assureur, si déjà assuré(e) ? (Ex : Swiss Life, AXA, AG2R,...)

Personne à assurer

Nom*

Ce champ est obligatoire

Prénom*

Ce champ est obligatoire

Date de naissance (par exemple : 01/01/1990 pour le 1er janvier 1990)*

Ce champ est obligatoire

Téléphone*

Ce champ est obligatoire

Adresse e-mail*

Ce champ est obligatoire

Profession

Déplacements professionnels supérieurs à 20.000kms par an

Port de charges lourdes

Travail en hauteur

Fumeur

Je souhaite couvrir mes proches en cas de décès

Je souhaite me couvrir en cas d'invalidité

Je souhaite une indemnité journalière en cas d'incapacité de travail

Quels sont vos revenus mensuels, en moyenne ?

Je souhaite me couvrir en cas d'atteinte dorsale ou psychique

Je souhaite faire bénéficier d'une rente à mon conjoint

Conjoint

Nom

Prénom

Date de naissance

Je souhaite une rente scolarité pour mon/mes enfant(s)

1er enfant

Nom

Prénom

Date de naissance

2ème enfant

Nom

Prénom

Date de naissance

3ème enfant

Nom

Prénom

Date de naissance

J'ai d'autres enfants

Une information à communiquer? Une situation particulière ? Dites-nous tout !

J'accepte que ces données soient stockées et traitées dans le but d'établir un contact. Je suis conscient que je peux révoquer mon consentement à tout moment.*

* Indique les champs obligatoires

Une erreur s'est produite lors de l'envoi de votre message. Veuillez réessayer.

Merci ! Nous préparons votre étude et vous l'envoyons dès que possible. Votre équipe d'Atlantic Solutions Courtage

Obtenir mon devis d'assurance Prévoyance