Il s'agit d'une nouvelle assurance 2 roues

Il s'agit d'un changement d'assurance

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Date de naissance (par exemple : 01/01/1990 pour le 1er janvier 1990)*

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Type et Date d'obtention du permis (exemple : permis A2 01/01/2000 pour une obtention le 01 janvier 2020 - renseigner la date du jour si permis non obtenu à ce jour)*

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Immatriculation du véhicule (si connue)

Marque*

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Modèle*

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Finition commerciale (si connue)

Nombre de chevaux fiscaux*

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Adresse du lieu de stationnement du véhicule (exemple : 4 Route de l'Atlantic 17000 La Rochelle)*

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J'ai eu un contrat résilié par une Compagnie d'assurance au cours des 3 dernières années (exemple pour sinistralité, défaut de paiement,...)

J'ai fait l'objet d'une suspension ou d'un retrait de permis au courant des 36 derniers mois

Combien de mois avez-vous été assuré au cours des 3 dernières années ?*

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Quel est votre bonus ? (exemple 1 si aucun bonus, 0,50 si 50% de bonus. Si non connu : saisir 1)*

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Avez-vous eu des sinistres au cours des 3 dernières années ? Si oui, saisir la/les date(s) de sinistre et leur nature. (exemple : 1 Accident non-responsable le 15/12/24

Je souhaite assurer mon 2 roues en Tous Risques

Je préfère l'assurer au Tiers - Vol - Incendie

Uniquement au Tiers

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Date d'achat du véhicule - saisir une date prévisionnelle si le véhicule n'est pas encore acheté (exemple 01/01/2020)*

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