Il s'agit d'une nouvelle assurance pour un Engin

C'est un changement d'assurance

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Raison Social (si professionnel)

Date de naissance (par exemple : 01/01/1990 pour le 1er janvier 1990)*

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Téléphone*

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Adresse e-mail*

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Date d'achat du véhicule - saisir une date prévisionnelle si le véhicule n'est pas encore acheté (exemple 01/01/2020)*

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Type d'engin (tracteur, pulvérisateur, chariot élévateur, manitou, nacelle, mini-pelle,...)

Marque*

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Modèle*

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Numéro d'identification (si connu)

Année de mise en circulation

Puissance (en CV ou kW)*

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Type de motorisation (Diesel, Essence, électrique,..)*

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Valeur d'achat

Saisir l'immatriculation, si l'engin est immatriculé

Quel est l'usage de l'engin ? (Travaux agricoles ou forestier, transport ou manutention, chantier, autres?)

Adresse de stationnement la nuit

Type de stationnement (hangar fermé, local sécurisé, extérieur, chantier,...)

L'un de mes contrats d'assurance a été résilié par une Compagnie d'assurance au sein des 36 derniers mois (sinistralité, défaut de paiement,...)

Combien de mois avez-vous été assuré au cours des 3 dernières années ?*

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Avez-vous eu des sinistres au cours des 3 dernières années ? Si oui, saisir la/les date(s) de sinistre et leur nature. (exemple : 1 Bris de glace le 01/01/24 - 1 Accident non-responsable le 15/12/24

Je souhaite assurer mon véhicule en Tous Risques

Je préfère l'assurer au Tiers - Bris de Glaces - Vol - Incendie

Uniquement au Tiers

Je souhaite une Assistance en cas de panne/accident

Je souhaite une garantie perte d'exploitation en cas de panne/accident

Je souhaite une protection juridique

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