Il s'agit d'une nouvelle assurance

C'est un changement d'assurance

Nom de l'assureur actuel, si déjà assuré

Raison sociale si professionnel

Nom Prénom*

Ce champ est obligatoire

Date de naissance (par exemple : 01/01/1990 pour le 1er janvier 1990)*

Ce champ est obligatoire

Téléphone*

Ce champ est obligatoire

Adresse e-mail*

Ce champ est obligatoire

Statut (propriétaire, copropriétaire, locataire, exploitant)

Utilisation prévue (privée, professionnelle, école de pilotage, transport public, travail aérien, voltige,..)

Type d'appareil (avion, ULM, hélicoptère, planeur, jet,...)*

Ce champ est obligatoire

Marque et modèle (ex : Cessna 172)*

Ce champ est obligatoire

Année de construction

Immatriculation du véhicule (si connue)

Numéro de série (si connu)

Valeur de l'appareil (ex : 65 000€)

Lieu habituel de stationnement (hangar, extérieur, aérodrome,...)

Adresse du lieu de stationnement de l'aéronef (exemple : 4 Route de l'Atlantic 17000 La Rochelle)*

Ce champ est obligatoire

Zone géographie d'utilisation (France, Europe, Monde)

Nombre estimé d'heures de vol annuelles

Nombre maximum de passagers transportés

Qualifications et licences (PPL, CPL, ATPL, ULM,...)

Nombre d'heures de vol déclaré sur ce type d'aéronef

Avez-vous eu des sinistres au cours des 3 dernières années ? Si oui, saisir la/les date(s) de sinistre et leur nature

J'ai fait l'objet d'une suspension ou d'un retrait de licence, au cours des 36 derniers mois

L'un de mes contrats d'assurance a été résilié par une Compagnie d'assurance au sein des 36 derniers mois (sinistralité, défaut de paiement,...)

Je souhaite une assurance Responsabilité Civile Aérienne obligatoire

Je souhaite assurer les dommages causés à l'appareil (tous risques sol et vol)

Je souhaite l'Assurance Pilote (en cas d'accident corporel ou Perte de licence)

Je souhaite l'Assistance / Rapatriement en cas de sinistre

Je souhaite assurer les bagages ou marchandises transportées

Saisir la valeur des biens transportés

Je souhaite une protection juridique

Une situation particulière ? Des éléments spécifiques à assurer ? Indiquez nous tout !

J'accepte que ces données soient stockées et traitées dans le but d'établir un contact. Je suis conscient que je peux révoquer mon consentement à tout moment.*

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